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高血压诊疗中的三个误区
曾都医院
  大部分临床医师对高血压患者的诊治过程中存在三个盲区:
    一、医师仅仅根据诊室血压判断患者血压情况,医师在诊室中所测量到的只是患者就诊时的即刻血压,但即刻血压往往不能完整反映患者血压的真实情况。
    二、对夜间高血压和血压晨峰关注不足,非勺型高血压患者心血管事件发生率、肾脏和血管靶器官损害的程度都较勺型高血压患者有所增加,非勺型高血压患者的预后更差。
    三、对患者整体心血管病风险关注不足,高血压是“心血管综合征”,应根据心血管总体风险决定治疗措施。综上所述临床医师要全面地了解患者24小时血压变化情况,要充分掌握并应用动态血压监测和家庭自测血压控制全天血压≤130/80mmHg和维持昼夜血压正常节律。
    2015《中国高血压基层管理指南》——药物治疗要点解读
    在国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局与基层卫生司支持下,国家心血管病中心和中国高血压联盟组织专家和基层医师代表对2009年基层版《中国高血压指南》进行修订,更名为《中国高血压基层管理指南》(2014年修订版)(以下简称 “新指南”)。新指南成为中国特色的适用于基层高血压管理的指导性文件。
    高血压药物治疗要考虑中国国情和特点。我国是发展中国家、经济发展不平衡、医疗资源不均衡;我国每年新增高血压患者1000万,现高血压患者2.66亿;同时,我国高血压患者脑卒中高发,卒中/心梗发病比例为5∶1,治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。同时,我国高血压伴糖尿病、血脂异常的患者增多。基于我国高血压患者自身的特点,在治疗时应根据本国国情,执行中国高血压指南。
    一、我国高血压临床研究的证据
    进行高血压治疗时,应考虑循证医学证据,选用合适患者的药物,优先选用高血压研究证实安全有效且价格合理的药物。我国完成的数个大型试验证据分别用尼群地平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者,可降低脑卒中风险;PATS用吲达帕胺治脑血管病患者,可降低卒中再发危险。CHIEF研究提示,初始小剂量氨氯地平+替米沙坦或+复方阿米洛利联合治疗高血压,可明显提高血压控制率。
    二、初诊高血压的评估干预流程
    对于初诊高血压,应评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患,将患者分为低危、中危以及高危。对于低危患者应随访监测血压及其他危险因素3个月,如诊室(或家庭)多次测血压≥140mmHg,则考虑药物治疗。中危患者应随访监测血压及其他危险因素1个月,如诊室(或家庭)多次测血压≥140mmHg,则开始药物治疗。确诊高危患者应立即开始药物治疗。初诊高血压患者的治疗原则:1.长期坚持健康的生活方式;2.坚持合理使用降压药物治疗,二者须相辅相成,缺一不可。
    三、我国常用的降压药物
    我国最常用的降压药物仍然是五大类:钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂。此外,目前也有由这些药物合理组成的低剂量复方制剂。无论是单药还是复方制剂均可作为高血压初始以及维持治疗的选择。
    四、高血压治疗目标
    高血压治疗主要目标是血压达标,以最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。目标血压:一般高血压患者血压应降至140/90mmHg以下;老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下,如能耐受,可降至140/90mmHg以下;对于一般糖尿病、慢性肾脏病等高危患者,新指南并没有制定明确目标值,指出血压可以比140/90mmHg稍低;冠心病患者DBP低于60mmHg时应谨慎降压。高血压是一种心血管综合征,在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的危险因素,并处理存在的各种临床情况。
    五、高血压治疗的理念
    新指南仍然反复强调高血压治疗的理念:1.“降压是硬道理”:早降压早获益、长期降压长期获益、降压达标将高血压患者的危险程度降到最低使获益最大。2.降压药的用药原则:从小剂量开始、优先应用长效制剂、联合用药以及个体化。3.降压治疗要达标,血压控制的目标:一般高血压<140/90mmHg;老年人高血压<150/90mmHg,如耐受<140/90mmHg。4.常用降压药有钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂及固定复方制剂,均可用于高血压初始和维持治疗,但各有其特点和适应证。5.高血压患者应长期治疗和定期随访。
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【第 A3 版:健康】

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