党的十七大指出，到2020年要实现“人人享有基本医疗卫生服务”。改革开放以来，我省医疗卫生事业发展迅速，公共卫生条件不断改善，医疗卫生资源逐步得到整合，人民群众的健康水平明显提高。特别是推行新型农村合作医疗以后，使广大农村群众真正得到了实惠。但是，由于城乡发展不平衡，我省农村卫生发展状况落后于城市，农村医疗卫生服务体系与农民不断增长的健康需求的矛盾还相当突出，城乡卫生资源的有效利用面临着严峻的挑战。湖北省作为中部地区的几大省份之一，在公共卫生供给方面的城乡差距更具有一定的代表性，探讨湖北省城乡公共卫生服务差距对缩小湖北省的城乡差距具有重要意义。
　　张振建
　　1　湖北省城乡公共卫生现状及原因分析
　　1.1城乡居民的医疗保健消费水平差距
　　　　1996-2010年湖北省城乡居民家庭消费水平的基本情况统计，无论是人均收入、支出以及医疗保健消费的平均年增长率，还是医疗保健占消费的平均比重，湖北省城镇居民均高于农村居民，说明农村经济增长与发展的相对滞后，居民生活水平和消费层次较低，特别是近年来情况不容乐观。1.2城乡卫生机构人力资源配置的差距
　　　　现阶段，湖北省在城乡卫生资源配备上存在失衡，卫生资源配置的层级结构不合理，与卫生资源的需求不相匹配，尤其是人力资源的配备上，主要表现在城乡卫生员的分布不合理，乡村卫生员整体素质不高，管理相对滞后，卫生人力管理体制和机制不能适应市场经济的要求。
　　1.3城乡卫生机构床位数的差距
　　　　病床数是反应城乡医疗机构物力资源的一个重要指标。1991到2010年间，县及县以上卫生机构床位数从8.27万张增加到10.67万张，增幅为29%，而农村卫生机构床位反而从1991年的4.89万张下降到2010年的4.11万张，下降幅度11.9%。从千人口床位数来看，从湖北省城乡每千人拥有医疗机构床位数来看，2003-2010年间，城市每千人拥有床位数在2.0-2.5张之间，远高于农村每千人拥有床位数 （0.5-1.0之间），二者的水平差距很大，而且并没有出现差距的缩小。
　　2　湖北省公共卫生供给中存在的问题
　　2.1政府投入资金不足，业务经费严重缺乏
　　　　政府资金投入总量不足，影响了农村公共卫生服务体系的正常运转。众所周知，公共卫生是一种公共产品，农民又是较为贫穷的阶层，政府对农村公共投入少，农民更不可能在这方面进行补充投资，农村公共卫生产品和服务的供给自然会受到极大影响。
　　　　在目前分税制的财政体制下，我省农村公共卫生服务体系的运作更多地是要求地方政府来负担，而县、乡两级政府由于自身财政日益困难，根本没有多余的资金支持农村公共卫生服务体系的建设和维护。
　　　　由于资金投入不足，政府财政预算补助主要用于解决县、乡卫生机构离退休人员工资，用于卫生机构开展业务和改善服务设施的资金越来越少，农村卫生机构的正常运行与发展几乎全靠自身业务收入解决。医疗机构开展创收性的业务当然会更多地选择那些收益明确的个人产品和服务，只有这样，人们才愿意个人付费去获得相应产品和服务，这种情况对公共卫生这种具有极大外部性的产品和服务来说是十分不利的。
　　2.2农村公共卫生服务体系被迫创收,严重影响业务的开展
　　　　尽管政府财政投入经费减少，农村公共卫生服务体系的公务费和业务费实际支出却从1997年以来大幅度增长。政府投入的减少迫使防疫站等公共卫生机构不得不通过“有偿服务”进行 “创收”，以解决业务活动经费不足的问题。农村公共卫生的项目补助与公务和业务费的变化状况基本相似，政府支出从1998年以来大幅度下降，而实际支出却大幅度增长。这种情况导致原来无偿提供的一些公共卫生项目变成了有偿服务，影响了预防保健措施的落实。
　　　　我省农村公共预防保健机构主要包括县卫生防疫站、县妇幼保健站、乡镇卫生院、村医疗点。有些地方病、传染病严重的县还设有血防站、地方病防治所等机构。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占支出的1/3左右，大部分款项来自业务收入。据调查，县保健所67％的经费来自业务收入。业务收入中51.2％来自门诊，38％来自住院，3.4％来自妇幼保健有偿服务。绝大多数农村地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作，农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。而地方病主要分布在农村，如地方性重金属中毒、碘缺乏、血吸虫病等在很多县还没有得到控制，地方病的防治任务还十分艰巨。在公共防疫保健机构经费主要靠自筹的情况下，这些公共卫生服务的提供确实会受到很大影响。2.3不同地区之间差异明显，影响健康保障的整体进步
　　　　农村健康保障在经济社会发展水平不同的地区之间存在较大差异。这些差异主要表现在保障形式和保障水平上。在经济发展水平较高的地区，依靠社区集体经济建立与完善合作医疗并引入了大病住院保险；有些农村建立了多层次、广覆盖的商业医疗保险，其健康保障的筹资水平和补偿水平都比较高。这些地区的共同点是地方经济发展迅速，工业化程度较高，农村的产业结构已发生较大变化，农民收入增长较快，市场经济的因素正在生长发育，与市场经济运行相适应的医疗保险也应运而生。
　　　　经济社会发展水平较低的县市地区，农民收入水平低，贫困人口多，这些地区医疗卫生服务的基础设施差，缺乏合格的医疗卫生人员，地方政府很难再为农民提供健康保障方面的资金。由于地区之间存在较大差异，受社会发展水平约束的农村健康保障形式和保障水平必然存在差异。由于公共卫生存在很大外部性，在人员流动日益加强的新形势下，任何一个地方出现某种传染病，都可能很快影响到其他地区居民的健康和生活，所以地区间健康保障水平的差异会影响到整个社会健康保障水平的进步。
　　2.4结构不合理，重硬件建设轻软件建设
　　　　随着农村社会经济的发展，农村居民的就医行为发生了变化。由于农村交通条件发展迅速，村卫生室和个体开业医疗点也基本覆盖了绝大部分村庄，当前农民的医疗服务消费行为基本表现为 “小病不出村，大病到县及县以上医院”。
　　　　目前，农村大部分乡镇卫生院人才匮乏，技术水平低，服务功能低下，难以提供合格的医疗服务，无法满足农民的基本需求。山、老、边区的村卫生室还缺乏必要的医疗器械。由于基础设施落后，人员长期缺乏培训，很难满足当地农民对医疗服务的基本需求。村卫生室主要由个人承包和个体经营，同时还有大量的个体开业诊所，面对地域广大、网点分散的村卫生室和开业诊所，政府对村级卫生服务市场监管能力和监管手段远远不足。由于对农村医疗服务市场缺乏全行业的监督与管理，以及农民缺少医疗服务和药品质量的有关信息，致使农民对医疗服务的选择能力不足，甚至受到游医、假药、劣药的蒙骗。村卫生室由个人承包经营后，乡村医生以医疗服务作为谋生手段，许多卫生室都较多地使用静脉输液治疗，传统医学的简便、价廉的疗法由于不赚钱已多不被采用。而卫生部门只是在最近才开始进行村级医疗服务技术规范，这些规范要真正在农村基层落实还需要基层卫生管理人员艰苦努力。
　　3　解决农村公共卫生供给问题的政策建议
　　3.1建立与目前农村经济发展水平相适应、成本运行的农村医疗体系
　　　　该体系的建立与否是解决广大农民看病难、看病贵问题的前提。这个体系应该包括以下几个方面:强化村级公立卫生室和乡镇卫生院的作用，通过立法保证它们能获得稳定的财政支持;重点培养一批留得住、用得上、让农民能看得起病的农村医疗队伍:制定适用于农村地区最低价位的单病种诊疗常规和规范用药原则;设立农民就医的绿色通道，根据患者家庭经济情况制订低、中、高3种不同价位的治疗方案供患者选择;建立农村居民最低生活保障制度。3.2改善农村卫生的管理体制和投入机制，建立规范的财政转移支付制度
　　　　为了保证农村卫生机构的正常运行，保证农民能够获得公平的、合格的公共卫生和基本医疗服务，在县、乡政府对农村卫生投入不足的情况下，省政府有责任针对不同项目实施农村卫生的专项转移支付。医疗保健虽然在很大程度上属于私人消费，但也具有很强的外部性，个人在这方面的投资会使所有人免费受益，比如传染病的防治等，因此对公共卫生的补贴是基于其外部经济的基本原则而制定的正确政策。
　　3.3在承认地区差异的基础上，实施不同形式的农民健康保障
　　　　经济较发达的农村地区可以逐步实施大病医疗保险和商业医疗保险；在有条件的乡村推行合作医疗仍不失为一种策略性选择；贫困地区则需要政府提供公共卫生服务、免费的简易医疗服务和医疗救助。政府应通过转移支付对农村贫困人口提供医疗救助资金，市、县级政府则应当分别提供合作医疗或大病医疗保险的引导资金。
　　3.4对现有农村公共卫生资源进行重组，提高医疗机构的工作效率
　　　　根据需要合理调整结构布局，为农民提供更好的医疗服务，比如建立公共卫生室。与私立医疗点相比，村民共有的卫生室除了提供医疗服务外，还能更有效地承担群体预防、保健知识传播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能。因此，重建村级公立卫生室并促进其服务水平的提高，对改善乡村人口的健康指标，将会是一种有效率的投资。有必要通过立法保证村级公立卫生室像村庄小学一样有稳定的财政支持。这种组织建设必将有利于全省范围内双轨（公立和私立）医疗保健体系的建立，从而保证城镇和农村基层都有公立卫生机构承担基本医疗保健服务供给的任务。
　　3.5加强乡村卫生人员的实用技术培训，提高农村医务人员的基本素质
　　　　在某种程度上，提高农村卫生人员素质比加强乡镇卫生院基础设施建设还要重要。农村卫生技术人员匮乏是普遍现象，我省农村卫生院卫生人员学历结构十分低下。人事部门要灵活用编计划，建立绿色通道，对城区医院向社会公开招聘高素质人才、农村卫生院引进中级以上职称适用型人才，同时采取一系列措施，努力提高农村医务人员的整体素质。如：城区医务人员晋升中、高级职称必须到农村卫生院累计工作1年以上；鼓励乡村医生参加学历教育和执业医师资格考试；建立激励机制，给高层次和到农村工作的卫生人才一定的优惠政策；建立科学、合理、灵活的人才流动机制，允许长期工作在基层、成绩突出的农村卫生人才在区内医疗机构合理流动；推行乡村卫生服务一体化管理，对村医实行聘任制、工资制和养老保险制等等。
　　　　城乡公共卫生的协调发展是城乡经济协调发展的要求，也是城乡一体化的具体内容。统筹湖北城乡公共卫生供给，一方面要使政府责任在农村公共卫生工作中得到真正的落实，对乡村卫生机构给予必要的投入和倾斜；另一方面要对医疗服务需求方即农村居民给予扶持，通过财政投入和农民自筹资金相结合的办法，建立新型农村合作医疗和医疗救助制度，对大额医疗费用进行补助。要将卫生扶贫作为政府扶贫工作的一项重要内容，帮助贫困地区重点加强基础卫生设施建设，解决妇幼卫生和防治传染病、地方病等方面的困难，在充分认识城乡公共卫生供给状况差距本身的特点的基础上，积极发挥各方面的能动力量，促进差距问题的逐步缓解和最终解决。
　　　　编者按：2011年春季，省委党校举办县处级干部培训班。培训期间，各县处级干部学员根据党校安排，开展系列调查走访活动。本期刊发随州市卫生局副局长、市中心医院院长张振建的理论文章，该文对我省城乡公共卫生的整体状况进行了全面调查分析，以探索“良方”，促进公共卫生事业发展，更好地服务人民群众。
　　近年来，湖北省经济实现了快速发展，农民健康水平有了很大提高。但由于城乡二元结构的存在，城乡公共卫生供给仍存在较大的差距。本文针对湖北省城乡公共卫生现状与差距，分析了当前湖北省农村公共卫生供给方面所存在的问题，并提出对缩小湖北省城乡公共卫生差距与缓解城乡二元结构的见解，包括建立与目前农村经济发展水平相适应、成本运行的农村医疗体系，改革和完善农村卫生的管理体制和投入机制，实施不同形式的农民健康保障，对现有农村公共卫生资源进行重组，以及加强乡村卫生人员的实用技术培训，达到以城带乡、共同发展、资源共享的目的，促进医疗卫生服务城乡一体化，改善人民群众健康水平，推动社会经济和谐发展。