张振建 黎泓
　　当前，我国医疗资源配置不均衡，百姓就医无序带来的“看病难、看病贵”是医改必须面对的沉疴顽疾。医疗联合体作为一种创新的尝试，在推进分级诊疗制度，解决医疗资源供需错位方面做出了积极的探索。

　　　　　　　　探索多种途径的医联体建设
　　2013年11月，由市中心医院牵头组建、全市40家公立医疗机构自愿加入的随州市普爱医疗联合体正式成立。医联体包括三级综合医院、三级妇幼保健院、二级医院和乡镇卫生院，致力打造在医疗、教学、科研、护理、院感、医院管理等方面进行广泛协作的互助型团体，各成员单位的体制、建制、级别、隶属关系、产权、人事关系、功能定位等不变。市中心医院作为牵头组建单位，通过人才培养、技术支持、转诊绿色通道等方式对成员医院进行帮助扶持。
　　紧密型医联体模式。应大洪山风景名胜区管委会之邀，经双方友好协商，按照医院性质及功能不变、医院资产权属（含债权债务）不变、政府对医院的政策不变、干部职工的身份不变的“四个不变”原则，市中心医院于2014年4月1日正式托管大洪山风景名胜区医院，加挂随州市中心医院慈恩院区。托管后的大洪山风景名胜区医院院长由中心医院优秀中层干部担任，临床医疗专家下沉到托管医院，长期坐诊、查房，培训专业技术人员和管理干部，推广适宜技术，促进内涵建设，做到了小病不出大洪山，大病经绿色通道快速转往市中心医院，康复阶段再转回，形成了高效运行的紧密医联体。据统计，2017年与2013年相比，大洪山风景名胜区医院年门诊人次增长了16.6%，住院人次增长了53.91%，业务收入增长了115.96%，职工人均收入增长了37.1%，医院总资产增长了107.32%，设备总值增长了248.49%。
　　建立战略合作模式。2017年4月6日，市中心医院与广水市二医院签订战略合作协议，广水市二医院成为“随州市中心医院战略合作医院”和“随州市中心医院高级职称医师下基层服务定点医院”。两家医院在医疗、科研、人才培养、管理等方面开展全方位的战略性合作，实现了区域内、医院之间的优质医疗资源共享。
　　双方建立战略合作关系后，市中心医院优先接纳广水市二医院医疗技术人员和管理干部进修培训或跟班学习，免收进修费用，对优秀进修人员每月给予生活补助；指导广水市二医院开展“二级甲等综合医院复评”筹备工作，协助其创建市级临床重点专科23个；优先接纳广水市二医院住院医师规范化培训人员，并给予住陪学员每月1000元的生活补助；双方相关科室建立医疗合作关系，实施“一对一”帮扶。由市中心医院定期或不定期派出专家或医疗骨干到广水市二医院进行专题讲座、技术指导、疑难病会诊、教学查房、义诊等活动，提高其管理及诊疗水平；建立双向转诊绿色通道，对转诊病人优先安排接诊，在大型医疗设备检查项目上优先开放；援助医疗物资、设备，帮助广水市二医院建立并使用远程医疗会诊系统等。
　　探索建立医联体，就是要通过发挥大医院的龙头作用，带动内部各成员单位的协同发展，提高医疗资源利用效率，提高基层医疗卫生机构的服务水平，实现“首诊在基层、大病在医院、康复回社区”的有序就诊、分级诊疗模式。综合随州市目前的医联体建设来看，在一定程度上缓解了群众“看病难、看病贵”的问题，但因分级管理、资源配置、财政补偿、医保支付等诸多事项的制约，“上转容易下转难”“三级医院放不下，二级医院留不住，基层医院托不起”，远远不能达到群众的期望值。

　　　　　　　　创新助力医联体建设升级
　　医联体要有效地发挥作用，应该拥有经营自主权、人事自主权、收入分配自主权，只有在这些“机制体制”和“运行模式”改变基础上，创新助推医联体建设升级，强化医疗服务功能错位发展，才能更好地推进“健康随州”建设。
　　围绕“四个全面”的战略布局，以“健康随州”建设为主线，以建设“楚北区域医疗中心”为重点，以提高人民健康素养和生活质量为目标，以深化医药卫生体制改革为动力，围绕“保基本、强基层、建机制”，突出公益、公平、效率，逐步建立市级医疗集团和县域医疗集团，整合各级各类医疗卫生机构的服务功能，增强系统性、综合性、协同性，为城乡居民提供系统、连续、可及、全方位的医疗健康服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，确保我市城乡居民的主要健康指标达到全省先进水平。
　　医联体的高效和持久化运转，关键是达成利益共享，最好的方法就是产权融合、一体化管理，打破现有按照部门和行政隶属关系形成的条块分割、布局不合理的资源配置格局，对市区、县域内医疗卫生资源进行整合，建立市级、县域医疗集团进行统一管理，并结合市级和县域医疗机构实际，补短板、强特色、错位发展，努力打造市县两级特色专科医疗服务体系建设，引导群众分流就医，进一步整合临床检验、医学影像、日常保健等临检中心，整合医疗信息共享平台，节约医疗共享资源。
　　在全市公立医院试行去编制化管理，打通医疗卫生人才流通渠道，结合职称晋升、绩效考核、评议评价等方式方法，鼓励市级和基层医疗机构进行人才交流，变“输血”为“造血”，通过住院规培、晋职服务、交流对调等方式，夯实基层医疗服务能力建设，确保首诊在基层工作落到实处。

　　　　　　　　 改革医保支付方式
　　深化支付方式改革，建立城镇职工医保与城乡居民医保基金“统一预算、总额预付、合理超支分担、结余留用”的激励与风险分担机制，使城乡居民医保基金由“医院收入”变为“医院成本”，引导医疗集团加强自我管理，主动规范医疗行为，主动做好疾病预防控制，遏制医疗费用不合理增长，确保广大城乡居民得到更多实惠。医保基金按规定提取市级统筹调剂金、风险金等后，将剩余基金按季度预付医疗集团包干，医疗集团进行二次分配，按需拨付辐射的乡镇卫生院、村卫生室，用于承担辖区群众市域内住院及一般诊疗费用报销。
　　医保资金超支部分由医疗集团承担，结余留用资金按照一定比例分配。因扶贫助困、医保政策调整等原因造成政策性超支时，按照“合理超支分担”原则，依次使用风险金、市级统筹调剂金予以弥补，以上两项资金不足时，动用历年结余资金补充。允许参保患者跨医联体区域就诊、转诊，报销费用由诊疗机构向患者所在区域医联体牵头医院报账结算，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，提高医疗机构控费主动性，促进资源共享、双向转诊。结余留用的医保资金纳入医院的医疗服务性收入，形成医疗集团内部统一的利益导向，促进医疗资源下沉和医疗服务模式转变，使医联体真正成为群众健康的“守门人”。
　　（作者系市中心医院院长；院综合办主任）