——曾都区医疗保障局党组书记、局长袁振国就打击欺诈骗取医保基金专项治理工作答记者问
随州日报全媒体记者 王松
　　编者按：
　　医疗保障工作是一项重大民生工程，开展打击欺诈骗保专项治理，是国家医保局部署的全国性专项工作，是构建基金监管长效机制的重要举措。
　　为切实保障人民群众就医需求，进一步加强医保基金监管，维护医保基金安全，根据国家和省有关精神，目前，我市正在全市范围内如火如荼地开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动。
　　哪些行为属于欺诈骗取医保基金，该如何整治？带着这些问题，记者近日采访了曾都区医疗保障局党组书记、局长袁振国。
　　问：曾都区为什么要开展打击欺诈骗取医保基金专项治理？
　　答：打击欺诈骗取医保基金专项治理，是贯彻落实党中央、国务院重大决策部署的政治要求。党中央高度重视医保基金监管工作，习近平总书记做出批示：“勿使医保成为新的‘唐僧肉’、任由骗取，要加强监管。”保障医保基金运行安全，不仅是一项业务工作，更是一项重大的政治任务。国家医疗保障局组建伊始，就先后开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作，2019年更是将打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事。一年多以来，从《人民日报》到中央电视台的曝光力度，从国家不断组织专项行动，监督检查力度不断加大的形势来看，国家对欺诈骗保问题将长期、持续保持高压态势。这也充分体现出保障医保基金安全不仅仅是重大的民生问题，更是重要的政治任务。开展专项治理工作是落实党中央、国务院改革决策的重要体现，是有效打击欺诈骗保行为的重要举措，是建设医保基金监管长效机制的重要保障。
　　打击欺诈骗取医保基金专项治理，是维护社会公平正义、基金安全、提高党和政府公信力的必然要求。医疗保障关乎人民群众健康权益，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。而欺诈骗保行为，一方面侵蚀了大量的国家财政补贴，另一方面还侵占了单位补助和群众的个人缴费。同时，有的医院和个人不劳而获、投机取巧白拿钱，也违反了最基本的社会规则和公平正义，无论是对参保人员还是社会公众，都是一种严重的不公平、不公正。我区还有一定数量的贫困人口，欺诈骗保问题不解决，他们“看病难、看病贵”的问题就缺少宝贵的医保基金来解决。这个问题治理不好，必然助长投机取巧之风，败坏社会风气，必须零容忍、出重拳、狠狠打击，坚决斩断伸向国家利益和群众利益的黑手，切实维护医保基金安全。
　　打击欺诈骗取医保基金专项治理，是完善医保治理体系、提高医保治理能力的现实要求。当前我区城乡居民基本医疗保险基金处于紧平衡状态，保基本、可持续的压力较大。打击欺诈骗保，不仅仅是遏制医疗领域违法违规行为，还是完善医保治理体系、提高医保治理能力的现实要求。医疗保障部门的组建，就是基于此应运而生，我们这支队伍，是否不负党的重托和人民的厚望，打击欺诈骗保就是一块“试金石”。要以时不我待的紧迫感、勇挑重担的责任感和敢于斗争的精神，动真格、出重拳，确保取得实实在在的打击成果，向党和人民交上一份合格答卷。
　　问：曾都区开展打击欺诈骗取医保基金专项治理目标是什么？
　　答：针对医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，突出打击重点，实现对医保基金领域违法违规行为的有力打击，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。医保资金违规使用、不良医疗服务行为等违法违规行为得到遏制，医保领域风气、服务质量、服务标准得到提升。
　　问：打击欺诈骗取医保基金专项治理的重点任务是什么？
　　答：以应用大数据比对方式筛查出的疑点、投诉举报线索、随机抽样获取的医保基金使用情况为重点，对以下对象、领域开展检查。
　　（一）定点医疗机构
　　针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点。二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
　　（二）定点零售药店
　　重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
　　（三）经办机构
　　对经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
　　（四）医师及参保人员
　　针对医师，重点查处开大处方、换串项目、过度检查、过度给药等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
　　（五）医保扶贫领域
　　重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。
　　（六）社会救助领域
　　重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。
　　问：打击欺诈骗取医保基金专项治理的步骤安排是什么？
　　答：按照省、市统一安排部署，本次专项行动从4月上旬开始，到11月底结束，共分五个阶段进行。
　　第一阶段：宣传发动阶段（4月）。统一思想，提高认识，深刻理解国家、省、市医疗保障局有关会议精神，成立领导小组，组建工作专班，明确责任分工，制定曾都区《关于开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》，全面宣传发动，部署打击欺诈骗取医保基金专项治理工作。
　　第二阶段：自查自纠阶段（5-6月）。集中力量，实现对医药定点机构现场检查100%全覆盖，对经办机构、医生和参保人员常态化检查。组织定点医疗机构和药店按照问题导向，针对诊疗手段和临床路径不规范、台账不完备、监控设备不到位，以及支付行为是否合规、支付费用是否合法等方面，进行对标对表和自查自纠。6月20日之前，报送自查自纠报告。医保和相关部门采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。
　　第三阶段：检查处理阶段（7-8月）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对已查处的涉案金额50万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，于案件办结或移交公安机关后3日内，形成报告报市医疗保障局。
　　第四阶段：复核阶段（9-10月）。区医疗保障局对市交叉检查中发现问题较多的单位进行复核，逐案核查线索，查实查明问题原因，并依法依规处理。
　　第五阶段：总结阶段（11月）。对全区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动进行总结，上报专项治理行动资料。区医疗保障局通过加强日常监管，加强临时性、突击性的方式对经办机构、医生和参保个人的抽查，形成常态化检查，确保打击欺诈骗保形成长效机制。